Mistakes in polypectomy and how to avoid them
避免在切除大腸息肉時出現錯誤，並瞭解如何避免錯誤
這篇文章是2022年UEG (United European Gastroenterology) 歐洲腸胃道協會的最新教學文章
Tate D. J and Debels L. Mistakes in polypectomy and how to avoid them. UEG Education 2022; 22: 29–35.
文章中一共有十個常見錯誤，原文連結我已經放在上面，這篇文章是後五個常見問題
Mistake 6 Skipping the pre-treatment of pedunculated polyp stalks > 10 mm with mechanical ligation
在有莖（>10mm）的息肉沒有再切除前先做物理性結紮
通常有比較粗的莖，通常裡頭供應息肉的血管也會比較大，所以在切除後也較容易出血，就算是當下沒有出血，也可能出現所謂的延遲性出血（delay bleeding），在切除這種息肉前，可以使用止血夾(hemoclip)或者是止血環(endoloop)，將裡頭的血管作物理性的結紮，結紮後再切除就比較不會有出血的狀況。
Mistake 7 Neglecting to check the post-resection defect after polypectomy
忽略在息肉切除後去檢查傷口有無粘膜、肌肉或粘膜下缺損
基本上傷口切完後我們都會想到的是去關傷口，關傷口前其實需要注重的還有傷口本身組織的狀況，主要分三個層次：
粘膜(Mucosa) : 重點在觀察傷口邊緣，沖乾淨傷口後，使用染色或NBI去觀察是否有未完整切除的息肉。
粘膜下(Submucosa)：這個地方的重點是看看有沒有隱隱約約出血的血管，如果有，就使用soft coagulation去將血管做止血的動作，原文中不建議去燒灼沒有出血的血管，但各路內視鏡專家可能還是會有自身考量，我們常在某些live demo 上還是會看到專家們燒灼沒出血的血管，所以這點就看各位自己去斟酌了。
肌肉層(Muscularis）: 會看這邊當然是重點是放在大腸有沒有因為術式而出現破裂的狀況，簡單來說還是使用Sydney classification 去預防之後出現延後性破裂的狀況
(syndrome of pain and fever indicating full thickness muscularis injury after a polypectomy)
Type II (uninterpretable submucosal plane)
Type III (target sign)
Type IV (actual hole) deep mural injury
以上這三個狀況出現時都建議要做關傷口的處理
Mistake 8 Using clips to treat bleeding during an ongoing polypectomy procedure
不應該在息肉完成所有切除動作前，使用止血夾去處理息肉切除中正在出血的地方
我們在切大顆息肉時，其實常常會遇見出血的狀況，但這種出血我們盡量是要使用熱能凝血做止血，而不是使用止血夾去做止血，因為止血夾止血通常在血肉模糊的狀況下並不能有一個很好的效果，通常會需要好幾根止血夾，才能達到止血，相反的，如果當傷口出血超過二十秒未停止時（通常我們不會等這麼久就是了），我們可以沖水看出血位置，確認位置後使用snare的尖端先去嘗試做加壓，然後再使用soft coagulation system去做止血，踩踏板的時間大概是2-3秒，如果沒有成功止血，就重複這個『沖水、加壓、止血』的動作一直到血停，如果手邊是有coagulation forceps (我習慣稱Coagrasper)，則可以試試將出血處先夾看看，確定有夾到出血處（夾著踩沖水踏板，如果沒出血就是夾到了），再去做凝血的動作。
Mistake 9 Not applying thermal ablation to the margin of a large (≥ 20 mm) flat polypectomy defect
在超過兩公分以上的扁平病兆，切除後沒有在邊緣做燒灼的動作
根據統計，在扁平型的大顆息肉切除後，就算是在專門切除息肉的醫學中心，仍然有近15%的recurrent，但如果在切除後我們加以傷口邊緣(1-2mm with snare tip)的電燒（有的人甚至會用Argon去做整個傷口的燒灼），則可以大幅減少息肉再發的機率。
Mistake 10 Failing to identify the post endoscopic resection scar when performing surveillance
在術後追蹤時，沒有仔細去尋找之前切除大顆息肉的術後疤痕
大腸鏡術前，其實如果有之前的照片或者紀錄是最好的，因為追蹤時我們都建議要把之前大顆息肉切除的位置找出來，畢竟再發的息肉或切不乾淨的息肉，常常都是從這些疤痕的周圍長出來，如果沒有詳細尋找，有時候不僅僅是會漏掉再發的息肉，如果不幸再發的是癌症，那病人距離下次追蹤大腸鏡的時間也許是以年來做計算，下次再看到也許慘不忍睹。
以上就是UGE這次文章的十個常見大腸鏡息肉切除術錯誤，不論如何，還是要再次強調，做大腸鏡的重點就是小心與警慎，盡力翻開每一個皺摺，減少漏掉的息肉，才能給病人一個良好的大腸鏡品質以及減少大腸癌的發生。
