臨床實踐：現況與進展 (CLINICAL PRACTICE: HERE AND NOW)
胃黏膜腸上皮化生 (Gastric Intestinal Metaplasia,GIM) 的處置
在美國，每年約有26,240例新的胃癌 (Gastric cancer, GC) 病例被診斷出來。大多數胃癌診斷源於非賁門部 (noncardia gastric adenocarcinoma, NCGA)，且在組織學上被歸類為腸型胃腺癌。胃黏膜腸上皮化生 (GIM) 是一種癌前黏膜病變，其進展至NCGA的10年基線風險為1.6% (範圍為1.5%-1.7%) 。慢性幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 感染是GIM最常見的病因。GIM可透過仔細的上消化道內視鏡檢查識別，在組織病理學上易於定性且觀察者間差異小，並且由於從GIM到NCGA的進程時間長。
根據Correa假說，腸型胃癌的發展是一個多階段的過程：從正常胃黏膜、慢性發炎、萎縮、腸上皮化生 (GIM)、異生變性 (dysplasia) 到最終的腺癌。GIM作為此進程中的一個關鍵且可識別的節點，成為胃癌防治的核心。它為透過監測以早期發現NCGA提供了一個極具吸引力的機會，在此階段(通常是dysplasia出現時)切除可能達到治癒效果。
胃黏膜腸上皮化生的偵測與診斷
檢測前機率：風險個體
要確定GIM的真實人口盛行率具有挑戰性，因為GIM通常無症狀，且需要內視鏡檢查及適當的切片才能診斷 。此外，GIM的風險在美國不同人群中並非均一 。在美國因任何適應症接受內視鏡檢查的患者中，經切片證實的GIM盛行率估計總體為4.8% ；然而，據報導，在高風險群體中GIM的盛行率要高得多（25%-48%，或5至10倍）。
GIM的風險因子包括非白人種族、從胃癌高發生率國家移民、男性、吸菸、年長以及胃癌家族史。在進行內視鏡檢查前應考慮所有這些風險因子，因為與各自的參考群體相比，這些因子都與GIM的機率顯著增加有關，範圍從1.5倍到3.5倍不等。毫無疑問，所有患者都應接受高品質的內視鏡檢查；但值得強調的是，對於有額外GIM風險因子的患者，內視鏡醫師應確保足夠的黏膜可視化、充足的檢查時間、理想情況下使用高解析度白光內視鏡 (HD-WLE) 並輔以影像增強技術，並考慮進行雪梨系統 (Sydney protocol) 切片。
高品質內視鏡診斷策略
精準的診斷與分期是GIM處置的基石。
1. 內視鏡影像技術
高品質的內視鏡檢查是首要條件。檢查前應確保胃部清潔，並於檢查時充分擴張胃壁。
- 高解析度白光內視鏡 (HD-WLE): 應作為標準配備。GIM在HD-WLE下可能呈現灰白色、略微隆起的斑塊，或伴隨黏膜結節狀、脊狀的外觀。
- 影像增強內視鏡 (Image-Enhanced Endoscopy): 如窄頻影像技術 (Narrow-Band Imaging, NBI)，能顯著提高GIM的偵測率。在NBI下觀察到的「亮藍色脊線 (light blue crest)」或HD-WLE下可見的「白色不透明區 (white opaque fields)」是對GIM具有高度特異性的表徵。
2. 標準化切片取樣 (雪梨系統)
為了準確評估GIM的範圍和組織學亞型，強烈建議遵循更新版雪梨系統 (updated Sydney protocol) 進行切片：
- 切片位置： 至少取五個檢體，包括：
- 胃竇大彎及小彎各一（距幽門2-3公分）。
- 胃體大彎及小彎各一（分別距賁門8公分及胃角4公分）。
- 胃角 (Incisura angularis) 一處。
檢體處理： 最理想的方式是將不同位置的檢體分開置於標示清晰的檢體瓶中。這對於區分「廣泛性GIM」（侵犯至胃體）和「局限性GIM」（僅限於胃竇）至關重要，也是風險分層的關鍵。
萎縮性胃炎、GIM甚至早期腫瘤的內視鏡外觀可能很細微且容易被忽略。透過清潔和充氣或二氧化碳吹氣來實現清晰的黏膜可視化，並確保足夠的檢查時間，使內視鏡醫師能夠充分檢查胃黏膜、黏膜下血管和胃皺襞的外觀與結構。美國胃腸病學會建議採用系統性的方法，以便有條不紊地檢查胃黏膜的所有區域。建議以順行及逆行視野對每個主要的胃部位置進行攝影記錄。
切片的角色與病理發現
除了仔細的內視鏡檢查外，建議根據更新的雪梨系統 (Sydney protocol) 進行定位切片，以提高診斷率並進行風險分層。該方案要求共取5個胃部切片檢體：2個來自胃竇的小彎和大彎處（距離幽門2-3公分），2個來自胃體（1個來自胃角近端4公分的胃小彎，另一個來自距賁門8公分的胃大彎中部），以及1個來自胃角。一項針對高風險患者的前瞻性美歐試驗發現，NBI檢查結合雪梨系統切片比單獨使用HD-WLE能識別出更多GIM患者。
更新的雪梨系統對偵測幽門螺旋桿菌也具有很高的敏感度。除了確定GIM的解剖範圍和是否存在幽門螺旋桿菌外，切片檢體還能描述GIM的組織學亞型（即完全型vs.不完全型）以及潛在胃萎縮和發炎的嚴重程度。所有在內視鏡下看到的異常區域都應在報告中描述並分開切片。理想情況下，所有切片檢體都應放入分開標示的罐子中進行組織病理學分析。這對於確定GIM的解剖範圍並進一步評估NCGA風險至關重要。如果考慮到每個病理罐的成本，仍應從雪梨系統的每個位置（包括胃角augularis）取樣，但可以將它們分成兩個罐子：胃竇/胃角和胃體。
胃黏膜腸上皮化生的臨床處置
非內視鏡處置
一旦偵測到GIM，在為患者提供諮詢時需考慮幾個重要因素。所有GIM患者都應檢測是否有活性的幽門螺旋桿菌感染。經確認有活性感染的患者應接受根除治療，並在治療完成至少4週後進行重複的非血清學檢測以確認成功根除。與持續感染相比，根除幽門螺旋桿菌可顯著降低胃癌風險，即使在像美國這樣胃癌發生率為中低度的國家也是如此。然而，重要的是要認識到，即使沒有活性的幽門螺旋桿菌感染，GIM仍可能進展，這凸顯了對合適患者進行內視鏡監測以發現腫瘤的重要性。
所有GIM患者都應接受關於可能降低其NCGA風險的相關行為干預措施的諮詢，例如戒菸、限制鹽分攝取和少吃煙燻食品。
風險分層
風險分層：決定監測策略的基石
對GIM患者進行風險分層，是決定後續監測策略的核心。具有以下特徵的患者，其進展至胃癌的風險較高：
- GIM範圍： 廣泛性GIM (Extensive GIM) 的風險顯著高於局限於胃竇的GIM。
- 組織學亞型： 不完全型 (Incomplete type) GIM的癌變風險高於完全型 (Complete type)。
- 胃癌家族史： 一等親內有胃癌病史者，其風險增加約4.5倍。
- 持續性幽門螺旋桿菌感染： 未成功根除幽門螺旋桿菌的患者風險較高。
臨床處置與國際指引比較
1. 幽門螺旋桿菌根除：一致的強烈建議
所有國際指引，包括美國 (AGA)、歐洲 (ESGE) 及英國 (BSG)，皆強烈建議對所有GIM患者進行幽門螺旋桿菌檢測，若為陽性則應給予根除治療，並在治療後確認根除成功。這是目前對於GIM患者最重要且最具成本效益的處置。
2. 內視鏡監測：分歧中的共識
關於內視鏡監測，各國指引存在細微差異，但共同趨勢是朝向「基於風險的個人化監測」。
胃黏膜腸上皮化生的內視鏡監測
- 美國 (AGA) 指引： 採取較為保守的態度，因缺乏直接證據，故「不建議常規監測」。但其附帶條件(Comments)中明確指出，對於具有高風險因子（如廣泛性/不完全型GIM、家族史）的患者，在醫病共享決策 (Shared Decision Making) 的基礎上，可合理地選擇接受監測。
- 歐洲 (ESGE) 及英國 (BSG) 指引： 態度更為積極。對於確認為高風險的患者（特別是廣泛性GIM），明確建議每3年進行一次內視鏡監測。若同時合併胃癌家族史等其他風險因子，監測間隔可能需縮短至1-2年。
- 臨床實踐共識： 綜合來看，當GIM患者僅為局限於胃竇的完全型，且無其他風險因子時，單純根除幽門螺旋桿菌後，可不必常規追蹤。反之，若患者經由標準化切片證實為廣泛性GIM，或病理報告為不完全型，或具有強烈家族史，則應與患者充分討論，建議規律的內視鏡監測。
國際指引對於GIM的監測略有不同。不幸的是，在美國缺乏支持使用GIM內視鏡監測以早期偵測胃癌的直接證據。目前的估計顯示，GIM患者的10年累積胃癌發生率為1.6%（範圍1.5%-1.7%） ，儘管在存在前述額外風險因子的情況下，此發生率顯著更高（約2至4.5倍）。值得注意的是，此進展風險與非分化不良巴瑞特氏食道症 (nondysplastic Barrett’s esophagus) 和低風險腺瘤 (low-risk adenomas) 患者分別發展為食道癌或大腸癌的風險相當，而這兩者都是常規透過內視鏡和結腸鏡進行監測的癌前病變。
根據不同風險因子——包括GIM的解剖範圍、嚴重程度、組織學亞型和家族史，以及與患者的共同決策，國際上不同的胃腸病學會通常建議每3年進行一次監測。對於有生命限制性共病的患者，由於其預期壽命有限，考慮到GIM發展到可能引起顯著發病率的更晚期階段通常需要很長時間，因此監測可能不值得。必須將潛在的益處與內視鏡檢查的微小風險進行權衡，以便醫病之間進行共同決策。
核心訊息
GIM是一種癌前黏膜病變，是NCGA風險的一個易於識別的內視鏡和組織學標記。透過處理可改變的風險因子，如慢性幽門螺旋桿菌感染，並進行風險分層以選擇可能需要內視鏡監測的患者，或許可以預防NCGA的死亡風險。
