胃黏膜腸上皮化生 (Gastric Intestinal Metaplasia, GIM) 臨床處置指引

前言

胃黏膜腸上皮化生（GIM）是一種胃黏膜的癌前病變，與非賁門胃癌 (noncardia gastric cancer, NCGA) 的發生風險增加有關 。慢性幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 感染是導致 GIM 最常見的原因 。由於從 GIM 進展至胃癌需要一段漫長的時間，這為透過內視鏡監測以早期發現並治療胃癌提供了一個重要的機會 。本指引旨在根據現有實證，為臨床醫師提供處理在常規上消化道內視鏡檢查中發現的 GIM 之建議。

診斷與風險評估

1. 內視鏡檢查與發現

高品質的內視鏡檢查是診斷 GIM 的基礎 。

  • 檢查品質：檢查前應確保胃黏膜潔淨、給予足夠的空氣或二氧化碳擴張，並有充足的檢查時間，以利仔細觀察胃黏膜的結構、黏膜下血管和胃皺襞 。建議使用高解析度白光內視鏡 (HD-WLE) 。
  • 系統性檢查：建議採用系統性的方式依序檢查胃的所有區域，並以照片記錄賁門、胃體、胃竇等主要位置 。
  • 影像強化技術：影像強化內視鏡（如窄頻影像技術, NBI）能更詳細地區分胃黏膜表面，其偵測 GIM 的敏感度高於單獨使用白光內視鏡 。
  • 典型特徵：GIM 在內視鏡下可能呈現結節狀或脊狀的黏膜外觀 。在影像強化技術下，可見到「亮藍色脊線 (light blue crest)」或「白色不透明區 (white opaque fields)」等高特異性的表徵 。
2. 切片檢查

為了提高診斷率並進行風險分層，建議依據更新版的雪梨系統 (Sydney protocol) 進行切片 。

  • 切片位置：共需取5個檢體，包括：胃竇大彎及小彎各一處（距離幽門2-3公分）、胃體大彎及小彎各一處（分別距離賁門8公分及胃角4公分處），以及胃角一處 。
  • 檢體處理：理想情況下，應將每個位置的檢體分開標示於不同的檢體瓶中，這對於判斷 GIM 的解剖範圍至關重要，進而影響後續的風險評估 。若考量成本，可將胃竇與胃角的檢體放入一瓶，胃體的檢體放入另一瓶 。
  • 目標性切片：任何在內視鏡下看到的異常區域都應另外進行切片 。
3. 風險分層

對 GIM 患者進行適當的風險分層，是決定是否需要進行內視鏡監測的關鍵 。增加胃癌風險的因子包括：

  • 組織學亞型：不完全型 (incomplete type) GIM 的癌變風險高於完全型 (complete type) 。
  • GIM 範圍：廣泛性 GIM（侵犯至胃體）的風險高於局限於胃竇的 GIM 。
  • 家族史：一等親內有胃癌病史者風險顯著較高 。
  • 高風險族群：來自胃癌高發生率地區的移民及特定種族/族裔群體，其整體胃癌風險較高 。

治療與處置建議

建議 1：幽門螺旋桿菌的檢測與根除

在所有 GIM 患者中，美國胃腸病學會 (AGA) 建議 (recommends) 進行幽門螺旋桿菌檢測，若為陽性則應給予根除治療。(強烈建議，中等品質證據)

  • 理由：幽門螺旋桿菌是已知的胃癌致癌因子 。根除幽門螺旋桿菌可顯著降低胃癌的發生風險 。
  • 後續確認：在完成治療至少4週後，應進行非血清學的檢測以確認根除成功 。
  • 注意事項：即使成功根除幽門螺旋桿菌，GIM 仍有可能進展，因此對特定患者而言，內視鏡監測依然重要 。
建議 2：內視鏡追蹤監測

在 GIM 患者中，AGA 建議 (suggests) 不需常規進行內視鏡監測。(條件性建議，極低品質證據)

  • 例外情況與共享決策：對於具有較高胃癌風險的 GIM 患者，若他們高度重視監測可能帶來的（儘管不確定的）降低胃癌死亡率的益處，且較不擔心重複內視鏡檢查的潛在風險，可以合理地選擇接受監測 。
  • 高風險監測對象：應考慮進行監測的較高風險族群包括：
    • 不完全型 GIM 。
    • 廣泛性 GIM 。
    • 有胃癌家族史者 。
    • 整體胃癌風險較高的人群（如來自高風險地區的移民或特定種族）。
  • 監測間隔：若經共享決策後決定進行監測，根據間接證據，可考慮每 3 年進行一次上消化道內視鏡檢查 。AGA 指引則建議，若決定監測，可在 3-5 年間隔進行 。
建議 3：短期重複內視鏡檢查以進行風險分層

在 GIM 患者中，AGA 建議 (suggests) 不需為了風險分層而常規進行短期間隔（如一年內）的重複內視鏡檢查。(條件性建議，極低品質證據)

  • 例外情況與共享決策：在以下情況，經共享決策後，患者可合理地選擇在一年內進行重複內視鏡檢查 ：
    • 對初次內視鏡檢查的完整性感到擔憂 。
    • 初次檢查發現了高風險特徵（如黏膜結節）。
    • 屬於整體胃癌風險較高的族群，希望透過更完整的切片（即胃竇和胃體分開送檢）來更精確地評估 GIM 的範圍和亞型，以決定後續的監測策略 。
建議 4：生活方式調整

應建議所有 GIM 患者進行有益的行為改變，以降低胃癌風險，例如戒菸、限制鹽分攝取及少吃煙燻食物 。

總結

GIM 是一個重要的胃癌風險標記 。目前的處置核心在於：對所有 GIM 患者檢測並根除幽門螺旋桿菌 ；同時，基於目前證據的局限性，不建議對所有患者進行常規的內視鏡監測或短期間隔的重複檢查 。是否進行監測應基於個人化的風險評估（GIM 的範圍、亞型、家族史等），並透過醫病共享決策來共同決定 。

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