2025年11月美國胃腸病學會 (AGA) 巴瑞特氏食道 (Barrett’s Esophagus, BE) 監測臨床實踐指南 (AGA Clinical Practice Guideline on Surveillance of Barrett’s Esophagus) 所整理的專業文章。
這篇文章我們將針對「監測 (Surveillance)」與「治療/預防惡化 (Prevention of Progression)」進行深入分段與註解。
食道腺癌 (Esophageal adenocarcinoma, EAC) 是一種致命的癌症，過去幾十年來發病率顯著上升(1970-2010中間上升五倍)，且五年的存活率只有20%。巴瑞特氏食道 (BE) 是目前唯一可識別的 EAC 癌前病變，其特徵是食道遠端的鱗狀上皮因慢性胃食道逆流 (GERD) 引發的損傷與發炎，被化生的柱狀上皮所取代。BE 的進展被認為是循序漸進的：
巴瑞特氏食道 (BE) 是將食道遠端的鱗狀上皮替換為含有杯狀細胞 (Goblet cells) 的化生柱狀上皮 (Metaplastic columnar epithelium)，這是慢性胃食道逆流病 (GERD) 的併發症，也是 EAC 已知的癌前病變。從 BE 進展為 EAC 被認為是一個多步驟的過程，涉及從無異生 (Non-dysplastic BE, NDBE) 到低度異生 (Low-grade dysplasia, LGD)，再到高度異生 (High-grade dysplasia, HGD)，最終發展為侵襲性癌症。
從無異生 (NDBE) > 低度異生 (LGD) > 高度異生 (HGD) >侵襲性腺癌 (EAC)
AGA 建議對無異生巴瑞特氏食道 (NDBE) 患者進行內視鏡監測，但對於 BE 節段 <1 公分的患者，建議不進行常規監測。在監測過程中，強烈建議使用高解析度白光內視鏡 (HD-WLE) 搭配染色內視鏡 (Chromoendoscopy)，優於單獨使用 HD-WLE。
在預防惡化方面，建議使用質子幫浦抑制劑 (PPI) 進行化學預防，且建議藥物治療優先於抗逆流手術。
臨床建議與詳細論述 (Recommendations & Discussion)
【第一部分：內視鏡監測的角色】
建議 1：無異生巴瑞特氏食道 (NDBE) 的監測
建議內容：對於無異生巴瑞特氏食道 (NDBE) 的患者，AGA 建議進行內視鏡監測，而非不進行監測。
（條件性建議，證據等級低）
臨床執行考量 (Implementation Considerations)：
- 監測間隔：雖然支持最佳監測間隔的數據有限，但專家小組建議每 3年 進行一次高品質內視鏡檢查。對於進展風險較低的患者（如 BE 長度 <3 公分的短節段），可考慮延長至每 5年 一次。
- 停止監測：應根據患者年齡與合併症 (comorbidities) 考慮停止監測。建議在預期壽命有限或不適合進行後續治療時停止。
證據總結與論述：
- 益處：證據來自 BOSS 試驗（隨機對照試驗）與世代研究。雖然 BOSS 試驗顯示「監測組」與「有症狀才檢查組」在總體死亡率上無統計學顯著差異，但監測組能發現更多早期的腫瘤（早期 EAC 和 HGD），這對於進行內視鏡根除治療 (EET) 至關重要。觀察性研究的統合分析顯示，監測可降低 EAC 相關死亡率 (RR 0.60)。
- 權衡：儘管證據等級低，專家小組認為監測具有「小至中等」的益處，且風險極低（內視鏡併發症罕見）。考量到 BE 患者死於非癌症原因的風險高於死於 EAC，因此建議根據患者具體情況調整監測頻率。
建議 2：極短節段巴瑞特氏食道 (<1 cm) 的監測
建議內容：對於由柱狀上皮覆蓋的食道長度小於 1 公分且伴有腸化生 (Intestinal Metaplasia) 的患者，AGA 建議 不進行 內視鏡監測。
（條件性建議，證據等級極低）
證據總結與論述：
- 極低風險：統合分析顯示，此類患者進展為 HGD/EAC 的風險極低（約每年 0.1%）。
- 診斷不一致性：<1 cm 的病變在內視鏡下的判讀變異性大（常與不規則 Z 線混淆）。
- 決策關鍵：如果初次檢查品質不佳，可考慮進行一次高品質複檢以排除遺漏的病變（Prevalent neoplasia）。若確認無異生，則不建議長期例行監測，因為終身監測的負擔與成本遠大於其微小的潛在益處。
【第二部分：影像與採樣技術】
建議 3：監測時的影像技術
建議內容：對於接受監測的 BE 患者，AGA 強烈建議使用 高解析度白光內視鏡 (HD-WLE) 搭配染色內視鏡 (Chromoendoscopy, CE)，優於單獨使用白光內視鏡。
（強烈建議，證據等級中等）
臨床執行考量：
- 模式選擇：可選擇 虛擬染色 (Virtual CE)（如 NBI, BLI, i-scan）或 染劑染色 (Dye-based CE)（如醋酸, 亞甲藍）。選擇應基於醫師的專業與設備可及性，兩者在偵測異生上效果相當。
- 切片策略：染色內視鏡引導的標靶切片應作為 結構化切片協議 (Seattle Protocol) 的輔助，而非替代品。
- 結構化切片協議：針對可見病灶進行切片，並對無病灶區域進行隨機四象限切片（無異生史(no dysplasia)每 2cm 取樣；有異生史(with dysplasia)每 1cm 取樣）。
證據總結與論述：
- 異生檢出率：多項隨機對照試驗 (RCT) 的統合分析顯示，HD-WLE 結合染色內視鏡能顯著提高 HGD/EAC 的檢出率 (RR 1.2) 和整體異生檢出率。
- 技術優勢：NBI 等虛擬染色技術已內建於現代內視鏡中，不增加額外成本或風險，且操作便利。
建議 4：輔助採樣技術 (WATS-3D)
建議內容：對於接受監測的 BE 患者，AGA 對於是否使用 廣域上皮採樣 (WATS-3D) 作為結構化切片協議的輔助技術，不予建議 (No recommendation)。
（知識缺口）
論述：
- WATS-3D 是一種刷檢技術，能採樣更廣泛的表面積並透過電腦輔助分析。雖然部分數據顯示其能增加異生檢出率（主要是 LGD），但現有研究多來自高風險族群（Enriched population），在一般監測族群中的效益尚不明確。
- 缺乏長期追蹤數據來證實 WATS-3D 檢出的額外病變是否真的會改善患者預後，且可能增加偽陽性與不必要的後續處置。因此目前不建議常規使用，需等待更多 RCT 結果。
【第三部分：生物標記 (Biomarkers)】
建議 5 & 6：p53 與 TissueCypher 檢測
建議 5：對於 NDBE、異生不確定 (IND) 或 LGD 患者，AGA 對於是否常規使用 p53 免疫染色 作為預測進展的輔助測試，不予建議。
建議 6：對於上述患者，AGA 對於是否常規使用 TissueCypher 檢測，不予建議。
（皆為知識缺口）
論述：
- p53：異常的 p53 表現與癌症進展高度相關。雖然 p53 免疫染色可能有助於病理醫師確認異生的診斷（提高觀察者間的一致性），但作為獨立的風險分層工具，其敏感度與特異度在不同研究中變異極大，且缺乏標準化的判讀系統。
- TissueCypher：這是一種組織系統病理學測試，利用 AI 分析組織結構與標記。雖然初步數據顯示其能預測進展風險，但證據等級極低，且缺乏前瞻性驗證與成本效益分析。
- 結論：目前尚無法建議常規使用這些生物標記來改變監測策略（如延長或縮短間隔），但並不反對在特定情況下作為病理診斷的輔助。
【第四部分：預防惡化 (Prevention of Progression)】
建議 7：化學預防 (PPI 藥物)
建議內容：對於成年 BE 患者，AGA 建議使用 每日質子幫浦抑制劑 (PPI) 治療，相較於不使用 PPI，以預防 BE 的腫瘤性進展。
（條件性建議，證據等級低）
臨床執行考量：
- 除了藥物，應建議患者 戒菸 和 減重（若過重）。
證據總結與論述：
- 防癌效果：觀察性研究與統合分析顯示，使用 PPI 能顯著降低 BE 進展為 HGD/EAC 的風險 (OR 0.47)。
- AspECT 試驗：大型 RCT 顯示高劑量 PPI 相比低劑量 PPI 在複合終點（全因死亡、HGD、EAC）上有益。
- 阿斯匹靈 (Aspirin)：雖然 AspECT 試驗顯示 PPI 加阿斯匹靈可能有益，但考量出血副作用，AGA 未 提出常規使用阿斯匹靈預防 BE 惡化的建議，除非患者有心血管適應症。
建議 8：抗逆流手術 vs. 藥物
建議內容：對於 BE 患者，AGA 建議使用 PPI 藥物治療 優於抗逆流手術 (Anti-reflux surgery)，以預防腫瘤進展至 HGD 或 EAC。
（條件性建議，證據等級低）
論述：
- 手術無優勢：統合分析顯示，抗逆流手術在降低癌症發生率上並不優於藥物治療。
- 手術風險：手術伴隨併發症風險（雖然低），且術後仍有部分患者需服用 PPI。
- 臨床定位：手術應保留給藥物難以控制症狀的患者，而非單純為了「防癌」。
3. 內視鏡監測的一般性執行原則 (General Implementation Considerations)
為了確保監測品質，指南列出了以下關鍵執行標準：
- 高品質檢查：
- 檢查前應優化抗酸治療以消除發炎干擾。
- 檢查時間應足夠（建議每公分 BE 長度檢查 >1 分鐘）。
- 使用 Prague 分類法 記錄 BE 長度，使用 Paris 分類法 描述可見病灶。
- 異生的確認與管理：
- 任何異生 (LGD, HGD) 或 異生不確定 (IND) 的診斷，必須由第二位專門的病理學家確認。
- 確診 LGD 或 IND 後，應在 強化抗酸治療後 6 個月內 由專家級內視鏡醫師進行複檢，以排除當時未發現的 HGD 或 EAC。
- 轉介機制：
- 確診 BE 相關腫瘤（LGD, HGD, EAC）的患者，應轉介至具備內視鏡根除治療 (EET) 能力與多專科團隊的高流量醫學中心。
4. 總結 (Conclusions)
本指南強調了 高品質內視鏡檢查 與 結構化切片 的重要性。對於大多數無異生 BE 患者，建議每 3-5 年進行一次監測，並長期服用 PPI 進行化學預防。對於極短節段 (<1 cm) 的病變，建議減少不必要的監測。新興技術如 WATS-3D 和生物標記雖有潛力，但目前常規使用的證據尚不足。
核心路徑：
- BE 確診先進行風險分層 (長度, 異生)。
- NDBE 每 3-5 年監測 + 每日 PPI。
- LGD/IND 專家病理確認 + 強化抗酸後複檢轉介治療 (EET) 或密切監測。
- <1cm 不常規監測。
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