胃黏膜下腫瘤 (胃腸道基質瘤(GIST))

Gastric subepithelial lesion 又稱 Gastric SEL，在胃鏡底下的發生率約在千分之三，不算少見，但每一個胃黏膜下病灶都需要做切除嗎?

何謂胃黏膜下病灶? 和胃黏膜下腫瘤差異在哪?

胃黏膜下病灶(gastric SEL)是一個統稱，所有擁有正常胃黏膜的表面，但有表面突起的狀況都叫做胃黏膜下病兆，有可能這個病灶是從胃裡頭長出來的腫瘤，或者是因為外部器官壓迫到胃部造成的狀況(常見有心臟、胰臟、主動脈弓等等)，所以不是每個胃黏膜下病灶都需要被處理，但確實每一個胃黏膜下病灶都需要被追蹤。

令人擔心的不是良性的外部器官壓迫造成的SEL，而是胃部裏頭長出來的腫瘤，又稱胃部黏膜下腫瘤gastric submucosal tumor或 submucosal nodule。

胃黏膜下腫瘤常見有哪些?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5066408/ 圖片來源

胃腸道基質瘤(GIST)已經被列入胃癌的範疇中，所以除了GIST之外，其餘腫瘤大多都可以觀察追蹤即可，而現在胃黏膜下腫瘤的追蹤或治療，都是偏向GIST討論。

我們可以看到，就算是在內視鏡超音波底下(EUS, endoscopic ultrasonography)，gastrointestinal stromal tumor(被歸類於胃癌)和 leiomyoma(良性)甚至schwannoma(良性)都是相當難分辨的，因為他們都是從第四層或第二層出來，通常也都是屬於hypoechoic的呈現，所以單純的GIST和其他良性的leiomyoma或schmannoma是很難做分辨的，EUS只能幫我們排除其他的惡性腫瘤(如:從其他地方轉移過來的癌症腫瘤)。

胃腸道基質瘤如何處理? 怎麼追蹤?

太深入的治療方式我們就不多過著墨，我們就以腫瘤大小來做討論

胃腸道基質瘤的臨床標準治療是「手術完整切除腫瘤」，以降低復發和轉移風險，後續視情形使用標靶藥物治療。

胃腸道基質瘤(GIST)臨床處理：

一、在「胃部」胃黏膜下小於1公分的胃腸道基質瘤，建議規律回診，半年至一年接受一次一般內視鏡追蹤。一旦發現腫瘤增大，再予以切除，治癒率和提前預防性切除一樣好。

(現在GIST已經被歸類於胃癌，所以不管幾公分，只要你切下來是GIST，都是被健保局歸類於胃癌中。但為什麼我們會建議一公分以下的胃部GIST追蹤即可? 因為GIST其實與良性的胃部leiomyoma(胃平滑肌瘤)在小顆的時候很難分辨，因為就算在內視鏡超音波底下，也常常被搞混，懷疑是GIST結果切除後病理切片是leiomyoma，反之亦然。)

二、在胃部的1到2公分腫瘤，屬於可以切除也可以密切觀察的尺寸，靠近胃大彎或胃前壁的位置，腹腔鏡手術風險較低，可考慮切除；但若腫瘤位置靠近胃食道交界處或賁門，因腹腔鏡手術風險較高，可考慮密切追蹤，若開始變大，再予以切除。

三、發生在非胃部（如：十二指腸、空腸、迴腸、直腸、食道）小於2公分的腸道基質瘤，由於轉移風險很高，應該予以切除。

四、不論發生部位，胃腸道基質瘤只要大於2公分都應該手術切除。

胃黏膜下腫瘤切除方式

健保給付胃黏膜下腫瘤可以用外科手術治療，腸胃科的內視鏡治療皆不在健保給付範圍，但病人恢復期較短，沒有外在傷口，可以迅速回到職場或正常生活是我們的優勢，如果沒有預算上的考量，或者有商業保險可以幫忙負擔，不外乎是另一種選擇。

常見腸胃科內視鏡治療分成兩種:

Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) : 兩公分以上的胃腸道基質瘤(GIST)或submucosal tumor都可以考慮這種切除方式，但端看施術者的評估與內視鏡能力，如果是胃腸道基質瘤，兩公分以上大小的很常是從肌肉層長出來，切除的時候些微的胃部穿孔不算少見，統計上從3-10%都有，但絕大多數都可以在當下使用內視鏡關閉，少部分較大的穿孔也可以經由外科醫師的協助開刀進去關，在有外科醫師當後盾的醫院來說，危險性雖然有，但絕大多數是可以安全地完成治療。施術時間約莫1-3小時。

Padlock clip system 或 Apollo OverStitch system: 在一公分以下或不超過一點五公分的胃腸道基質瘤(GIST)，我們也可以選擇這兩種器械去做全層的切除，使用這兩種器械的好處是可以在切除的同時關閉可能的胃部肌肉穿孔，但仍有近5%的病人可能會有微小的穿孔需要外科醫師協助關閉，相對於ESD，Padlock clip system施術時間約15-30分鐘，唯一缺點就是只能在較小顆的GIST做處裡。